일단 먼저 밝히는 것

보험사 및 보험상품별로 약관이 다르니 무조건 다 된다고 생각하지 말 것
자신의 약관을 살펴보고 해당이 되는 사람의 경우에만 해당 됨

 

2009년 7월까지의 가입자와 2009년 9월까지의 가입자(3년간, 갱신시 미포함)

의료실비 보험에서 제외하는 몇가지의 질병들이 있다.

치과치료, 비뇨기질환, 성병, 임신 및 출산 관련, 치질 등 항문 질환 등...

 

그런데 치과질환의 경우는 보험회사별로 차이가 있다.

보상하지 아니하는 손해에 치과질환을 명시한 보험회사들이 있는 반면에

보상하는 손해에 치과병원과 치과의원을 제외하고 치과질환은 제외하지 않은 보험사들도 있다.

정확히 말해서는 보험사가 아니라 약관이라고 해야 올바른 표현일 것이다.

 

동네에 흔히 보이는 치과는 대부분이 치과의원이다.

그리고 조금 규모가 있고 치과의사들이 여럿 있는 병원이 대부분 치과병원이다.

치과병원과 치과의원의 차이는 굳이 중요한 부분이 아니기에 설명은 안하겠음.

그럼 대학병원의 치과는?

대학병원. 즉, 종합병원에서의 진료과목 중 하나인 치과는 어디에 속하는 것일까?

치과병원으로 따로 등록된 곳이 있고 종합병원에서 치과라는 과목으로 있는 곳도 있다.

서울대, 연세대, 경희대 등은 치과병원으로 따로 되어 있다.

그러나 고대병원은 치과병원으로 따로있지 않다. 즉, 치과병원이 아닌 종합병원에 속한다는 것이다.

(치과대학이 있는 대학병원은 치과병원이 별도로 되어있다. 분원은 종합병원에 진료과목 치과가 대부분으로 안다.)

(고려대학교에는 의대는 있지만 치대는 없다. 연세대, 서울대, 경희대는 치대가 의대와는 별도로 있다. 그러니 치과병원이 별도로 있다.)

 

그럼 왜 보상이 되는지 이해가 될 것이다.

약관에는 치과질환을 막지 않고 치과병원과 치과의원을 막았기에 종합병원은 보험 적용이 되어야 하는 것이다.

 

어디가 치과병원이고 어디가 종합병원 치과인지가 궁금하다면은

건강보험심사평가원 홈페이지에서 조회해보면 알 수 있다.

 

http://www.hira.or.kr/rdc_hospsearch.hospsearch.do?method=hospital&pgmid=HIRAA020101000000

이곳에서 치과병원으로 하고 그 병원의 위치로 검색을 해서 안나온다면 그곳은 종합병원 치과인거다.

성북구에서 병원구분을 상급종합병원으로 하고 검색하면 고대병원이 나온다.

근데 병원구분을 치과병원으로 하면 고대병원이 나오지 않는다.

반대로 서대문구로 하고 상급종합병원하면 연대병원이 나온다. 치과병원으로 검색하면 연대치과병원도 나온다.

즉, 치과병원으로 별도로 등록이 되어있다는거다.

 

자.. 이제 보험 적용이 되어 보상을 받을 수 있다는건 이해가 되었다고 본다.

근데 보험사 콜센터에 전화를 해보면 아마도 치과는 보상이 안된다고 할 것이다.

나 역시 치과는 보상이 안된다고 들었고 청구하기 전에 다른건으로 심사팀과 전화 할 때 물어봤는데

그때 심사담당자도 치과는 보상이 안된다는 답변을 주었다. 물론 이게 회사의 공식 입장은 아님.

 

그리하여 난 금융감독원에 민원으로 약관 유권해석을 부탁했다.

금감원에서의 답변은 아래 캡쳐를...

 

blog_2010_03_23_01.gif

 

여기서 중요한 부분은 2번 내용의 아래 두 줄이다. 부연 설명정도 한다면 그 위에 두세줄도 포함.

 

종합병원 내에서의 치과치료에 대하여 당해 보험약관에서 별도의 면책사유로 정하지 않는한,

보험회사의 보험금지급책임은 면하기 어렵다고 보아야 할 것입니다.

 

이 말은 다른 부분에서 면책 사유가 없다면 보상하라는 것인데

보상하지 아니하는 손해에 보면은 치과 관련된 부분으로는 의치만 해당이 된다.

즉, 의치만 아니라면 종합병원에서의 치과치료는 모두 보험에 적용이 되어 보상을 받을 수 있다는 것이다.

 

보험약관 작성자의 의도는 문언에서 알 수 있는 때에만 고려되며 이때의 문언은 작성자의 의도를 나타내는 최대한의 한계가 되고,

보험회사의 책임을 한정하거나 보험계약자 측에게 부담을 주는 조항은 협의로 해석되어야 하며

문언에서 열거한 사유 외에는 확장하거나 유추적용해서는 아니된다는 약관해석의 일반원칙에 터잡아 볼 때,

보험회사가 당해 보험계약에서 종합병원 내의 치과치료에 대하여 면책시키는 의도였다면

마땅히 이를 면책사유에 삽입하였어야 할 것입니다.

 

쉽게 풀어서 설명하자면은 치과치료를 허용하지 않을 생각이 있었다면 면책사유에 써놨어야 한다는거다.

치과질환을 면책 사유. 그러니까 보상하지 아니하는 손해에 넣었다면은 면책이 되니 보상할 이유가 없다.

그러나 치과병원과 치과의원만 면책사유로 열거하였기에 치과병원과 치과의원에 속하지 않는 종합병원은 보상을 해야 한다는 것이다.

 

자.. 지금까지는 이론이였다. 본론에서도 통하는지가 궁금하지 않을까?

고대병원에서 사랑니 발치를 했다. 약값 포함하여 20만원 정도의 비용이 들어갔다.

내가 가입된 롯데손해보험에 청구를 하였다. 콜센터와 되니 안되니로 말은 오갔지만 접수를 했다.

그리고 심사팀에서 전화가 올거라 생각했는데 전화도 안오고 바로 입금이 됐다.

 

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위에는 국민은행에 입금된 내역 아래는 롯데손해보험 홈페이지에서 지급된 내역.

4일 통원하였기에 본인부담금 5천원씩 4일해서 2만원 공제하고 나머지 금액을 받았다.

 

동네 치과에서 사랑니 발치해도 1~2만원 정도 들어가는데 대학병원에서 매복 사랑니 발치를 2만원에 하니 기쁘다.

그리고 다행히도 내가 고대병원에서 교통사고로 인한 치료를 다니고 있어서 고대병원 치과에서 했던건데

마침 고대병원이 치과병원이 아닌 종합병원이라는 점도 운이 참 좋았던거 같다.

 

 

덧붙여 설명해놔야 될만한 것들 몇가지를 더 설명해보자면

일단 롯데손해보험의 2009년 9월 가입자까지는 해당이 된다. 다만 8월 9월 가입자는 3년후 갱신시 불가능해진다.

불가능해진다라는 표현보다는 3년 뒤에 갱신이 되면 현재의 보험처럼 요양급여 항목만 보험이 적용이 된다.

현재는 요양급여 및 비급여 전체가 보상이 된다라는 차이점이 있다.

 

그리고 약관에 보상하지 아니하는 손해에 보통은 별도로 표시를 해둔다.

그곳에 치과질환이라는게 없어야 보상을 받을 수 있다. 치과질환을 막으면 치과자체가 불가능해지니까

 

또한 현재의 상품들은 치과질환도 보상이 된다. 치과병원 치과의원조차도 된다.

다만 요양급여부분만 보상이 되니 치과의 대부분을 차지하는 비급여는 보상이 안된다는 것이다.

 

롯데손해보험과 메리츠화재는 약관을 살펴본 결과 된다.

흥국화재, 현대해상, 삼성화재는 불가능 하다. 치과질환을 보상하지 아니하는 손해에 써놨다.

다른 많은 보험회사들이 있지만 그 상품들의 약관을 내가 다 볼수는 없기에 스스로 보기바람.

 

 

http://blog.mzzang.net/4271 - 여드름 치료 의료실비 보험 적용 받다.  <- 자매품

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